朱兰系主任：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院外科副 副校长，教授，博士本科生导 师，中会华医学会外科分会盆 底学组副组长曾为副官

药剂治疗法

睾酮 多使用三道绝经期治疗法，病患乳房量多，经乳房增生病理体检除外恶病态变后，流引病学上会用氨基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每翌年使用量< 250 mg，以免男病态化。该治疗法方案没有太多研究和史料更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮治疗法肌瘤适应当证为：症状值得注意，不愿开刀的45岁以上病患，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善流引病学症状;乳房量多、不堪重负贫血、因服用铁剂有不良反应当而又不愿输血，渴望通过药剂治疗法使血红蛋白水平正常后再开刀者;有开刀高危因素或有开刀禁忌证者;因病患本身某些原因渴望暂时或坚决不开刀者。 米非司酮治疗法剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个翌年可使肌瘤半径加大30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对乳房肌瘤的治果顺利进引一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮治疗法3个翌年。结果表明，治疗法组病患乳房期失血量显著下降，血色素水平提高且乳房肌瘤半径加大，但有乳房增生增生的不良反应当(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应当为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长期使用，以防注意到抗糖皮质激素的不良反应当。毫无疑问注意的是，米非司酮在中会国药品说明书上现今没有对乳房肌瘤治疗法的适应当证，故有医疗纠纷的隐患，在流引病学治疗法上应当慎重，要与病患充分沟通得到理解后方可使用。 促病态腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源病态促病态腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，停滞与GnRH受体结合，抑制内源病态促病态腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤加大达到治疗法的目的。治疗法乳房肌瘤的适应当证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6翌年可使瘤体加大20%～77%，多同意应当用3个翌年，瘤半径一般下降35%～65%。GnRHa不良反应当主要为潮热、阵汗等低皮质醇更年期症状，一般注意到在应当用GnRHa后的4~8周，4个翌年达高峰;长期应当用GnRHa还可致骨代谢的间歇病态。所以对于GnRHa治疗法超过3个翌年者应当加用皮质醇或雌孕激素联合的反向添加治疗法，使皮质醇水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平约30～45 ng/L)。反向添加治疗法时应当注意同时补充钙剂。 其他药剂治疗法 还包括达那唑、芳香化酶抑制剂、选择病态皮质醇受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应当用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度探讨磁共振(HIFU) HIFU的基本上基本上概念 HIFU的治疗法是通过探讨方式(换能器曲面探讨，透镜探讨或阵列探讨)，将磁共振源发出的声能量探讨于人体组织内某一点，形成一个声强较高的探讨区，经过磁共振波与组织细胞一定间隔时间的相互作用，破坏探讨区内的组织细胞。探讨区内组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使组织注意到凝固病态发炎，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适应当证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛使用流引病学并缺乏大样本远期随访结果，故目前对开刀适应当证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU治疗法乳房肌瘤适应当证及禁忌证如下。 HIFU的适应当证：已完成怀孕，但由于某些原因不愿开刀并渴望保惟有乳房，瘤体< 10 cm的肌外侧间肌瘤病患。 HIFU的禁忌证：①有恶病态家族史;②短期内乳房肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有压迫感或乳房>胎儿20周;④发炎不堪重负;⑤磁共振探讨预定的靶区与表皮距离<1 cm者。⑥腹部有纵引瘢痕的病患(因瘢痕可大量吸收磁共振波，导致均匀分布过热甚至灼伤表皮，影响HIFU探讨效果。纵引切口瘢痕通常在HIFU的治疗法区内，故不同意使用HIFU治疗法。低位腹部横切口可避开HIFU探讨区，故可使用HIFU治疗法)。 HIFU的相对禁忌证：①半径较大的后外侧肌瘤，易引起表皮及子宫颈深部周三道器官的受损;②呼吸道下肌瘤，因易引起忍术后乳房量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 治疗法时探讨磁共振的功亲率半径应当根据病患的情况顺利进引个体化选择，避免治疗法时功亲率过大而起因组织受损。同意探讨磁共振距神经束的距离>4 cm。为下降烧伤治疗法区表皮，忍术前要更好的备皮，忍术后可顺利进引均匀分布冷敷。忍术中会一般来说均匀分布均匀除去皮睽磁共振共振剂，不要惟有气泡。血尿主要是因膀胱受热水肿主因，HIFU治疗法时应当适当远离膀胱外侧，忍术后应当大量水源，抗炎止痛治疗法，3~7 d可恢复正常。，忍术后发炎及排液是由于忍术中会受损临近乳房增生组织或乳房增生下肌瘤治疗法后发炎穿孔形成创面主因，故忍术中会探讨磁共振应当定位确切，必要时忍术后可赋予对症止痛治疗法，禁止房事至若有乳房中会止。 乳房动脉栓塞(UAE) UAE的基本上指征 乳房肌瘤栓塞忍术是近年发展的一种乳房肌瘤的TA治疗法原理。UAE治疗法基本上概念为肌瘤下颚对UAE后导致的急病态病态疾病非常引人注目，起因发炎、瘤体加大甚至遗忘。同时乳房完整病态因侧枝循环系统组织起来而不受影响。UAE的基本上指征为症状病态乳房肌瘤不必须保惟有怀孕功能。UAE治疗法主要注意事项同HIFU，要警惕确实恶变的乳房肌瘤。其他禁忌证还包括不堪重负的人体内中毒、肾功能不全及过氧化物间歇病态。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较高，MRI等MRI体检可帮助诊断腺肌症。并且由于UAE确实引起卵巢功能脑出血，忍术前、忍术后应当定量基础卵泡刺激素(FSH)及皮质醇水平。 UAE的忍术后随访 UAE成功亲率约为90%。，忍术后几周内乳房间歇病态或肌瘤压迫症状即纾缓。通常肌瘤会停滞萎缩，达峰间隔时间在忍术后3~6个翌年，可测定的肌瘤萎缩有时会停滞1年。忍术后随访根据流引病学症状、磁共振或MRI测定肌瘤半径。史料华盛顿邮报UAE忍术后3个翌年、6个翌年、1年、2年的症状纾缓亲率分别为90%，92%，87%和100%;忍术后3个翌年、2年的肌瘤半径加大分别为29%和86%;大部分肌瘤血供遗忘，乳房血运和毛细血管阻力无影响。 Naguib等一项乳房肌瘤的右边与治果的回顾病态研究见到，呼吸道下肌瘤在3个翌年和1镇半径增大最值得注意，而浆膜下肌瘤的加大%最不值得注意。UAE治疗法带帕肌瘤也有良好结果，一项大规模单中会心缓冲区研究报告29举例确诊的31枚带帕肌瘤病患，经长期随诊(中会位间隔时间33个翌年)，乳房及带帕肌瘤半径分别下降37%和33%，帕直径最少下降0.3 cm(13%)，最少带帕肌瘤梗死范三道达87%，无并发症注意到。 Ambat等将乳房肌瘤病患随机分组顺利进引UAE治疗法和医学影像下乳房毛细血管闭塞开刀。6个翌年随访时见到，病患在乳房量下降，乳房半径及单个肌瘤半径方面没有显著病态相异，但UAE组的病患在治疗法后第1天的呕吐评分远高于医学影像组(P=0.0002)。 所以UAE忍术后因乳房急病态病态疾病引起子宫颈呕吐情况毫无疑问关注和处理过程。忍术后可即刻赋予解毒治疗法，如忍术后病患自控解毒压缩机(PCA)，非甾体类止咳止痛(NSAIDs)对忍术后呕吐亦极为有效性。UAE忍术后注意到不堪重负并发症时确实必须急诊引乳房动手忍术忍术，虽然较少起因，但对任何情况下不愿意动手忍术乳房的病患都是UAE的禁忌证。 忍术后胎儿情况 忍术后大部分病患可正常胎儿。但同类型研究说明了，UAE忍术后较肌瘤剔除忍术后产科并发症增多，尤其是败血症、自然流产、子宫间歇病态及孕发炎。因此对渴望怀孕的病患仍同意值得一提的是肌瘤剔除开刀。也确实注意到忍术后闭经、卵巢功能脑出血、忍术后需动手忍术乳房及肌瘤复发等情况，目前还缺少长期的流引病学史料资料。因此必须完全符合谨慎地开展此项治疗法技忍术，大大总结经验。 小结 乳房肌瘤非开刀治疗法有其适应当范三道，与开刀治疗法表征不存在，需外科同道大大更新知识，为病患共享最好的治疗法。